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domingo, 25 de diciembre de 2011

La Transferencia de Embriones



Introducción
El éxito de la fecundación in vitro (FIV) depende de numerosos factores, la mayoría relacionados con las características del embrión, pero algunos dependen exclusivamente de la compenetración entre el embriólogo y el ginecólogo. El protocolo de la transferencia embrionaria es un buen ejemplo: es el último momento en el que intervienen los dos miembros del equipo y nunca podremos enfatizar lo suficiente acerca de lo esencial que es, para los resultados de FIV, una meticulosa transferencia embrionaria (1). Después, el resultado dependerá de la habilidad del embrión para desarrollarse e implantarse, acontecimientos que dependen más de las características del óvulo, de la calidad del embrión y de un endometrio receptivo (2-5). En la transferencia embrionaria existen una serie de variables que implican al ginecólogo, al embriólogo, a las características del catéter, a la dificultad en la realización de la transferencia, a la presencia de moco o sangre dentro o fuera del catéter, a la contaminación bacteriana de la punta del catéter y a la repetición de la transferencia por la retención de embriones, que pueden afectar los resultados (5-14). La mayoría de las variables han sido estudiadas en trabajos retrospectivos, aunque progresivamente se están diseñando trabajos prospectivos, randomizados que aclarararán qué y qué no tiene trascendencia clínica. En este capítulo identificaremos los factores que influyen en los resultados gestacionales y presentaremos también nuestra propia casuística.

La transferencia embrionaria

En general, no se ha prestado el suficiente interés a la transferencia embrionaria. Se trataba de una técnica en la que los embriones se depositaban en la cavidad uterina durante un procedimiento ciego. Sin embargo, cada vez existen más argumentos sobre la importancia crucial de este acto.
El análisis de las variables que intervienen en una transferencia es complejo, porque no existen criterios bien establecidos para distinguir una transferencia de otra, ni tan siquiera para determinar el impacto de las variables que regularmente registramos. Cuando clasificamos las transferencias como fáciles o difíciles, no todos los autores encuentran diferencias (6), probablemente debido a las diversas técnicas descritas en la literatura. Una constante en los trabajos es la subjetividad que añade el embriólogo al clasificar la transferencia como fácil/difícil, o como traumática/atraumática. También el ginecólogo, basado en otros aspectos, percibe la transferencia como fácil/difícil (lo que añade una nueva valoración subjetiva), que, sin embargo, parece ser una de las variables con mayor valor pronóstico (7). El biólogo basa su percepción de traumática/atraumática o fácil/difìcil en la existencia de moco o sangre fuera o dentro de la punta del catéter. Kovacs et al., (8) analizaron la actividad de 42 clínicos y observaron que la prohibición de usar la pinza de Pozzi, la ausencia de sangre en el catéter y el consejo de evitar tocar el fondo del útero con la punta del catéter, fueron las variables más claramente relacionadas con los mejores resultados gestacionales.
Se han descrito ciertas complicaciones relacionadas con la transferencia embrionaria. Los embriones pueden ser traumatizados por tapones de moco, fragmentos de endometrio o sangre durante la transferencia. Especialmente aquellos embriones en los que se ha realizado un “assisted hatching” y técnicas relacionadas, como la aspiración de fragmentos o las biopsias de blastómeras, en las que el orificio de la zona pelúcida puede permitir la salida de algunas o todas las blastómeras. El cérvix presenta una variada contaminación bacteriana (9), por lo que es necesario una meticulosa limpieza antes de realizar la transferencia, ya que se han descrito enfermedades inflamatorias pélvicas tras la transferencia (10); sin embargo, no es una complicación frecuente. La localización intrauterina en la que debe depositarse el embrión es también controvertida y puede considerarse como otra variable más, ya que podría influir en las tasas de gestación. Si el embrión se deposita muy cerca del fondo uterino o incluso tocándolo, aumenta el riesgo de gestación ectópica (11). Por otro lado, cuando el embrión se deposita muy cerca del orificio cervical interno o en el canal cervical, aumenta el riesgo de gestación ectópica cervical (12a). La conducta más apropiada es la de situar los embriones cuidadosamente a 1-1,5 cm del fondo uterino. Sin embargo, Coroleu B, et al., en un reciente trabajo, analizó en tres grupos de estudio (1º 10,2±0,9 mm; 2º 14,6±0,7 mm; y 3º 19,3±0,8 mm) la influencia de la posición de la punta del catéter en relación con el fondo de la cavidad uterina; observaron que la tasa de implantación fue significativamente mayor en los grupos 2º y 3º comparado con el 1º (12b).

Variables relacionadas con la transferencia embrionaria

El Ginecólogo.
Diferentes autores han analizado el impacto del ginecólogo que realiza la transferencia sobre la tasa de gestación. Hearns-Stokes et al. (13), realizó un interesante estudio en el que contempló la mayoría de las variables relacionadas con la transferencia embrionaria y estandarizó la técnica de transferencia; la calidad y el número de embriones transferidos fue la misma para todos los ginecólogos. Encontró diferencias estadísticamente significativas entre los 11 ginecólogos que observó durante 854 transferencias. Aparentemente, aunque los ginecólogos con peores resultados pueden aprender de los ginecólogos con mejores resultados, algunos jamás llegaron a resultados mediocres, lo que hace suponer que ni el aprendizaje ni la experiencia permiten adquirir “cierta habilidad innata”. Sin embargo, otros autores, no encuentran diferencias (14). Probablemente aquellas unidades en las que exista una correcta comunicación entre los embriólogos y ginecólogos, así como una técnica clara y estandarizada de transferencia embrionaria, permita que no existan diferencias entre los ginecólogos.

Transferencia embrionaria bajo visión ecográfica transabdominal

La ecografía ha demostrados ser útil, y de ha incorporado como un arma más del arsenal de las transferencias embrionarias. Como ejemplo, Coroleu et al., (15), en un trabajo prospectivo, randomizado, en 362 pacientes, compararon la transferencia ecográfica con la maniobra de tocar el fondo uterino para localizar el lugar en el que se depositan los embriones, encontrando un incremento significativo cuando se usó la guía ecográfica, tanto en las tasas de implantación (25,3% vs 18,1%) como en las tasas de gestación (50% vs 33,7%). Recientemente, Tang et al., diseñaron un estudio prospectivo, randomizado, comparando 800 transferencias: 400 transferencias guiadas bajo control ecográfico; y 400 trasferencias con el método de tocar el fondo uterino, y encontraron un aumento significativo de la tasa de gestación en el grupo guiado por ecografía (16) (para una revisión ver referencia 27). En la Tabla nº 16-1 se describen las ventajas e inconvenientes de la transferencia embrionaria guiada por ecografía.
Una de las ventajas de la transferencia ecográfica transabdominal es el mantenimiento de la vejiga llena, ya que corrige el ángulo entre el orificio cervical interno y el cuerpo uterino, habitualmente un ángulo recto, convirtiéndolo en un ángulo rectificado (>90º), lo que facilita la transferencia (17). Sin embargo, los beneficios de una vejiga llena sin el concurso de la ecografía es controvertido (18). Recientemente en un estudio retrospectivo se ha observado que el uso de la ecografía transvaginal, que no precisa de una vejiga llena, aumenta significativamente las tasas de gestación (19).
Presencia de moco o sangre en el interior o el exterior de la punta del catéter
La presencia de moco o sangre en el exterior del catéter puede ser un signo indirecto de una transferencia difícil. La presencia de sangre fuera o dentro de la punta del catéter se ha relacionado con una menor tasa de implantación y gestación (20). El tapón de moco o sangre puede traumatizar o retener al embrión durante la transferencia. El mecanismo no es conocido, pero puede deberse a que estas estructuras forman una trama que dificulta la expulsión del embrión. Los embriones a los que se les ha practicado un “assisted hatching”, con o sin aspiración de fragmentos, son más sensibles a la existencia de moco en la punta del catéter (14). Es controvertido el efecto de la retención de embriones: mientras que para unos disminuye la tasa de gestación (14), para otros no tiene efecto (20).

Prueba de transferencia

Una conducta cada vez más frecuente es la de realizar una transferencia de prueba 1 ó 2 meses antes de realizar la transferencia con embriones. Se trata de realizar una transferencia en la que describamos las incidencias de la transferencia, permitiéndonos, incluso, realizar un croquis de las características del canal cervical y la cavidad. Nosotros rutinariamente realizamos una histerometría y observamos si el catéter sale con sangre o moco. Desde hace algunos años, hemos incorporado la ecografía transabdominal a la transferencia de prueba, lo que aún nos da más información. Mansour et al., asignaron aleatoriamente 335 pacientes a dos grupos: con transferencia de prueba y sin transferencia de prueba; en el grupo con transferencia de prueba, la tasa de implantación y gestación fueron del 7,2 y del 22,8% respectivamente, mientras que en el grupo en el que no se realizó transferencia de prueba, fueron del 4,3% y del 13,1% respectivamente. Curiosamente la transferencia se clasificó como difícil en el 29,8% de las mujeres en las que no se había realizado prueba de transferencia, mientras que en las que se había realizado, todas las transferencias fueron clasificadas de fáciles (21).

Tipo de cánula de transferencia y jeringuilla

Existen diferentes tipos de cánulas de transferencia en el mercado, pero ninguna ha demostrado ser claramente mejor. La elección de una u otra cánula suele basarse en las preferencias subjetivas de cada grupo. El catéter debe poseer un material plástico blando que impida el traumatismo del endometrio, pero que al mismo tiempo posea la rigidez suficiente como para atravesar los diversos obstáculos que puedan presentarse en el canal cervical. La punta del catéter tiene cierta importancia, ya que aquellos catéteres con una punta en forma de bala, penetran mejor a través del canal cervical y el endometrio. Algunos presentan un vástago externo maleable, lo que permite introducir un catéter blando en la luz de un vástago rígido maleable que se adapte al canal cervical, pero sin atravesar el orifico cervical interno, ya que aumentaría la probabilidad de sangrado, moco o lesión del endometrio. De esta manera, el vástago externo rígido maleable, nos facilita la “negociación” con el canal cervical, permitiendo que, una vez que podamos canalizarlo, liberemos la cánula de plástico blanda, que es la que deslizaremos más allá del orificio cervical interno hasta el lugar donde decidamos dejar los embriones. Los catéteres rígidos producen más contracciones uterinas que los catéteres blandos.
Es fundamental conocer la jeringuilla que adaptamos al catéter en cuanto a la fuerza y retroceso con la que impulsará los embriones. Nosotros usamos una columna continua de líquido de no más de 40 µL, unida a una jeringuilla de 1 ml, que los embriólogos lavan sucesivamente con medio de cultivo hasta que pierda el retroceso. Después se llena con 1 ml de medio y se ajusta al catéter evitando que exista aire. Seguidamente, se lava el catéter por 3 veces antes de cargar los embriones. La jeringuilla se vacía completamente. Más tarde se aspiran 10 µL de medio, después los embriones, seguido de otros 10 µL de medio, quedando los embriones a 1 cm de la punta, evitando la existencia de aire.
Colocación de los embriones
Como hemos comentado a lo largo del capítulo, parece existir acuerdo en cuanto a que los embriones deben depositarse a 1 ó 2 cm del fondo uterino. La técnica de tocar el fondo uterino parece involucrarse con menores tasas de gestación. El aumento de las contracciones uterinas en el fondo facilita el riesgo de gestación ectópica o de expulsión de los embriones (22).
Nuestra experiencia
  Spandorfer et al, 2002 realizaron un estudio retrospectivo en el NYH/Cornell Medical Center Program, analizando las variables asociadas con la transferencia y el impacto que la técnica tuvo sobre los resultados de la FIV (2). Se incluyeron 2263 mujeres consecutivas, a las que les fueron transferidos los embriones al tercer día. Se registró las características de cada transferencia (no se incluyeron las transferencias de blastocistos ni los casos de donación de ovocitos).

Características de la estimulación ovárica, recuperación ovocitaria y técnica de FIV.

Los pacientes se trataron según nuestro protocolo, el cual ha sido ya descrito en otras publicaciones (3,4). En resumen, la mayoría de las mujeres se trataron con un protocolo largo, iniciando la preparación con acetato de leuprolide (Lupron; Tap pharmaceuticals, Deerfield, IL, USA), 1-0,5 mg/s.c./diario, en la fase lútea, hasta que se comprobó la supresión del ovario. Un grupo de mujeres fue tratada según un protocolo corto, iniciando la estimulación el 2º día del ciclo. La hiperestimulación ovárica se realizó en un régimen de “step down" con una combinación de gonadotrofinas: [gonadotrofina menopáusica humana (HMG) y/o FSH ultrapurificada o recombinante]. La gonadotrofina coriónica humana (hCG) se administró cuando, al menos, dos folículos habían alcanzado los 17 mm de diámetro medio. Los ovocitos se recuperaron 35-36 horas tras la administración de la hCG. A cada paciente se le administró durante 4 días, iniciando el tratamiento el día de la recuperación ovocitaria, metilprednisolona (16/mg/día/v.o.) y tetraciclina (250 mg/6 horas/v.o.). La progesterona se administró por vía intramuscular (25-50 mg/diarios).

Transferencia embrionaria.

En todas las mujeres se realizó una “prueba de transferencia”, en la que apreciamos la dificultad de la transferencia y la histerometría. La transferencia guiada por ecografía transabdominal no es usual en NYH/Cornell Medical Center Program, reservándose sólo para aquellas transferencias complicadas; sin embargo, en nuestro centro es un práctica rutinaria, tanto durante la prueba de transferencia como en la transferencia embrionaria.
Los embriones morfológicamente normales fueron transferidos en la cavidad uterina dentro de las 77 horas posteriores a la recuperación ovocitaria. El número de embriones transferidos dependió de las características del caso y de nuestro protocolo estándar (2-4).
La transferencia embrionaria se realiza en el mismo quirófano donde se recuperan los ovocitos, adyacente al laboratorio de embriología. La mujer se sitúa en posición de litotomía dorsal. Se introduce lentamente en la vagina un espéculo metálico estéril, humedecido con el medio de cultivo preparado para la paciente (no usamos medios de cultivo comerciales), evitando, en lo posible, cualquier manipulación brusca del cérvix. El moco que impregna el fondo vaginal y el cérvix se limpia cuidadosamente con una gasa estéril de pequeño tamaño empapada del mismo medio de cultivo, que sostenemos con una pinza de anillo. Antes de transferir el/los embriones, realizamos una transferencia de prueba con un catéter Wallace específico para la prueba (punta roma cerrada). Este procedimiento nos permite asegurarnos de la facilidad o dificultad de la transferencia. Evitamos, en lo posible, que la cánula Wallace de prueba penetre hasta la zona en la que depositaremos el/los embriones. Una vez que hemos comprobado la permeabilidad del canal cervical, el embriólogo sitúa los embriones en una cánula de Wallace apropiada para la transferencia (punta roma abierta). La punta del catéter se sitúa a 1–1,5 cm del fondo uterino. A veces es difícil ver ecográficamente la punta del catéter en el interior de la cavidad. Tras empujar el émbolo de la jeringuilla conectada con la cánula de transferencia, liberamos el émbolo, y realizamos un giro suave de 90º, y nos retiramos lentamente hacia el exterior algunos milímetros, para evitar el efecto de succión que podría provocar una retirada rápida, quedándonos en esta posición durante un minuto. Tras la transferencia, el catéter es devuelto al embriólogo que comprueba que no exista ningún embrión retenido, al tiempo que anota la presencia de moco o sangre fuera o dentro de la punta del catéter. Si algún embrión quedase retenido lo transferiríamos inmediatamente. En NYH/Cornell Medical Center Program, en aquellas transferencias que no pudieron realizarse con un catéter Wallacer, se utilizó un catéter Tomcat. Nosotros no hemos utilizado otro catéter que Wallace. La transferencia embrionaria fue descrita, por el embriólogo, como fácil o difícil. Definimos como fácil la transferencia que se realizó sin la más mínima dificultad. Una transferencia difícil es la que precisó de múltiples intentos, se utilizó algún instrumento de fijación del cérvix, ocurrió algún tipo de trauma o tuvo que dilatarse el orifico cervical externo y parte del canal cervical.
Los datos fueron analizados con el programa estadístico Statview. Cuando fue necesario se utilizó la Chi-quadrada y test no-paramétricos. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas cuando la p < 0,05.

Resultados

La edad media fue (36,3+4,5). Cincuenta y siete por ciento de las mujeres quedaron gestantes (8% bioquímicos, 0,44% ectópicos, 7% abortos espontáneos, 42% gestaciones evolutivas). No se hallaron diferencias entre los ginecólogos que realizaban las transferencias.
Ciento seis transferencias (4,68%) se clasificaron de difíciles. Las características de las pacientes y sus ciclos se muestran en la Tabla nº 16-2. En la Tabla nº 16-3 se muestra los resultados gestacionales basado en el grado de dificultad de la transferencia. La dificultad se relacionó negativamente con los resultados.
La clasificación basada en la observación del embriólogo añade un valor subjetivo. Para evitarlo, analizamos los datos basándonos en la necesidad de usar un catéter Tomcat. Este tipo de catéter lo consideramos como la prueba más objetiva de la dificultad de una transferencia. Noventa y ocho transferencias (4,28%) se realizaron con un catéter Tomcat. En la Tabla nº 16-4 se muestran las características de las pacientes y de los ciclos, basado en el tipo de catéter. En la Tabla nº 16- 5 se muestran los resultados gestacionales basado en el grado de dificultad de la transferencia. La Tabla nº 16-6 representa los resultados gestacionales basado en el tipo de catéter. Las transferencias realizadas con Tomcat resultaron en una menor tasa de gestación (p <0,05), así como en una tendencia negativa hacia la tasa de embarazo clínico y evolutivo. No todos las transferencias con Tomcat fueron consideradas difíciles y la decisión de utilizar esta cánula pudo relacionarse con las preferencias subjetivas de algunos ginecólogos. Una transferencia difícil con un Tomcat resultó en menor tasa de gestación que la transferencia fácil con un Tomcat; sin embargo, la diferencia no fue significativa (38% vs. 53%, P= 0,13).
En treinta y dos casos uno o varios embriones quedaron retenidos en el catéter (1,41%). Encontramos moco dentro de la punta de catéter en 24 casos (1,06%) y fuera en 98 casos (4,33%). Observamos sangre fuera y dentro de la punta del catéter en el 2,65% (60/2263) y 2,52% (57/2263) de los casos, respectivamente. Los ciclos en los que estuvo presente una de estas variables se comparó con los ciclos en los que no existía ninguna de estas variables en el momento en el que se realizaba la transferencia. No se encontraron diferencias cuando se compararon los ciclos en los que existía moco fuera o dentro del catéter, sangre fuera o dentro del catéter o en las que se repitió la transferencia porque uno o varios de los embriones quedaron retenidos Los resultados se muestran en la tabla nº 16-7.
Nosotros realizamos un estudio retrospectivo de las características de las transferencias embrionarias realizadas en los últimos 7 meses. Analizamos 218 ciclos, de los cuales 166 se correspondieron a ICSI (73,9%), 22 a FIV (10,1%), 16 a FIV/ICSI (7,3%), 11 a donación de ovocitos con ICSI (5%) y 8 a donación de ovocitos con FIV convencional (3,7%). Realizamos las transferencias siempre con cánula de Wallace, ecoguiadas por vía transabdominal con vejiga llena. En todas las mujeres realizamos, en un ciclo previo, una prueba de transferencia. En ningún caso se utilizó una pinza de Pozzi para horizontalizar el eje cérvico-uterino, y en solo 6 casos (2,8%) se requirió repetir el procedimiento al identificar uno o más embriones en la cánula luego de la transferencia. En 53 de los 218 procedimientos (24,3%), se observó sangre en la cánula y en 59 de 127 procedimientos (46,4%), se observó moco cervical. Se obtuvieron 117 gestaciones (53,7%), los resultados se presentan en la tabla nº 16-8.

Discusión

La única variable relacionada con las tasas de gestación fue el que la transferencia fuese fácil o difícil. Es necesario elegir un catéter lo más blando posible, que garantice una transferencia suave y fácil. El uso de la Tomcat se ha relacionado con peores resultados. Existen numerosos trabajos en la literatura que relacionan las transferencias difíciles con una baja tasa de gestación (22-25). No sabemos porque las transferencias difíciles se relacionan con una menor tasa de gestación. Se ha observado que las transferencias difíciles, y sobre todas aquellas que implican una manipulación cervical o uterina, aumentan las contracciones del útero (21,22). Las contracciones a nivel del istmo pueden tener la suficiente intensidad como para expulsar al embrión.
Sin embargo, la literatura ofrece información controvertida en cuanto al valor predictivo de la dificultad de la transferencia embrionaria. Tur-Kaspa et al., (6), no encontraron diferencias en las tasas de gestación cuando se compararon las transferencias fáciles con las difíciles. Noyes et al., (23) encontraron una disminución en la tasa de gestación, pero sólo en aquellos casos en los que se realizó una transferencia extremadamente difícil.
La mayor dificultad al analizar el impacto de las diferentes variables sobre las tasas de gestación es la subjetividad que añade la clasificación del embriólogo. Curiosamente, cuando nos basamos en una clasificación objetiva, siendo el catéter usado lo que determine si la transferencia fue fácil o difícil, sólo se encontraron diferencias significativas a favor del catéter más blando, incluso cuando la transferencia con Tomcat fue fácil. Es posible que las cánulas más rígidas (Tomcat) induzcan un aumento de las contracciones uterinas. A parte de esta situación, no se han encontrado diferencias entre los catéteres Wallace y Tomcat. No existe en la literatura acuerdo acerca de cuál es el catéter relacionado con mejores tasas de gestación (20,28,29,30). Sin embargo, si existe acuerdo en cuanto a que cuando más blando, maleable y atraumático sea el catéter, menores serán las contracciones uterinas y la lesión endometrial.
En este trabajo no hemos observado que la presencia de moco o sangre, dentro o fuera de la punta del catéter afecten las tasas de gestación, pese a las evidencias observadas en otros trabajos (20,23). Spandorfer, et al., (2) especulan con la idea de que la sangre puede proceder del orificio cervical o del canal cervical, en un lugar alejado de donde se situará finalmente el embrión, y, por lo tanto, con un bajo impacto sobre las tasas de gestación.
Nosotros tendemos a realizar un lavado exhaustivo del cérvix; sin embargo, somos concientes de la imposibilidad de limpiar completamente el moco cervical. Probablemente, un lavado cuidadoso con abundante medio de cultivo, sin utilizar jeringuillas que creen vacío, hará que el moco sea más líquido y disminuya el número de tapones de moco. Sin embargo, a la luz de este trabajo, la presencia de cierta cantidad de moco fuera o dentro del catéter debe considerarse como un hallazgo normal en las transferencias transcervicales.
No hemos encontrado diferencias cuando algunos de los embriones quedó retenido y no se ha relacionado con ninguna de las variables estudiadas (23).
Otro hallazgo interesante es que no existan diferencias en las tasas de gestación entre los diferentes ginecólogos, lo que está de acuerdo con otros trabajos (27-30). Sin embargo, no todos los autores están de acuerdo, y ciertos grupos encuentran grandes diferencias entre ginecólogos. Probablemente, los grupos estables, que han recibido un entrenamiento similar no tienen variaciones en sus resultados.

Referencias

  1. Meldrum DR, Chetkowski R, Steingold KA, de Ziegler D, Cedars MI, Hamilton M: Evolution of a highly successful in vitro fertilization embryo transfer programm. Fertil Steril 4886-93,1987.
  2.  Spandorfer SD, Goldstein J, Navarro J, Veeck L, Davis OK, Rosenwaks Z: The difficulty embryo transfer: A negative impact on IVF outcome. Fertil Steril 2002 (Datos no publicados, sometidos a revisión para su publicación).
  3. Rosenwaks Z, Davis OK, Damario MA: The role of maternal age in assisted reproduction. Hum Reprod. Oct;10 Suppl 1:165-73, 1995.
  4. Spandorfer SD, Avrech OM, Colombero LT, Palermo GD, Rosenwaks Z.: Effect of parental age on fertilization and pregnancy characteristics in couples treated by intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod. Feb;13 (2):334-8, 1998.
  5. Szamatowicz M, Grochowski D.: Fertility and infertility in aging women.
    Gynecol Endocrinol 12(6):407-13, 1998.
  6. Tur-Haspa I, Yuval Y, Bider D, Levron J, Shulman A, Dor, J: Difficult or repeated sequential embryo transfers do not adversely affect in-vitro fertilization pregnancy rates or outcome. Hum Reprod 13(9):2452-2455,1998.
  7. Lass A, Abusheikha N, Brinsden P, Kovacs GT: The effect of a difficult embryo transfer on the outcome of IVF. Hum Reprod 14:2417, 1999.
  8. Kovacs GT: What factors are important for successful embryo transfer after in vitro fertilization? Hum Reprod 14:590-2, 1999.
  9. Fanchin R,  Harmas A, Benaoudia F, Lundkvist U, Olivennes F, Frydman R: Microbial flora of the cervix assessed at the time of embryo transfer adversely affects in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 70(5): 866-870, 1998.
  10. Sauer MV, Paulson RJ: Pelvic abscess complicating transcervical embryo transfer. Am J Obstet Gynecol 166:148-9, 1992.
  11. Nazari A, Askari HA, Check JH, O´Shaughnessy: Embryo transfer technique as a cause of ectopic pregnancy in in vitro fertilization. Fertil Steril 60:919-21, 1993.
  12. a Bennet S, Waterstone J, Parsons J, Creighton S: Two cases of cervical pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer to the lower uterine cavity. J Assist Reprod Genet 10:100-3, 1993.
12b Coroleu B, Barri PN, Carreras O, Martinez F, Parriego M, Hereter L, Perera N, Veiga A and Balasch J. The influence of the depth of embryo replacement into the uterine cavity on the implantation rates after IVF: a controlled, ultrasound-guided study. Human Reprod 17:341-346, 2002.
  1. Hearns-Stokes RM, Miller BT, Scott L, Creuss D, Chackraborty PK, Segars JH: Pregnancy rates after embryo transfer depend of the provider at embryo transfer. Fertil Steril 74:80-86, 2000.
  2. Visser DS, Fourie FL, Kruger HF: Múltiple attempts at embryo transfer: effects of pregnancy outcome in an in vitro fertilization and embryo transfer program. J Assist Reprod Genetics 10:37-43, 1993.
  3. Coroleu B, Carreras O, Vaiga A, Martell A, Martinez F, Belil I, et al: Embryo transfer under ultrasound guidance improves pregnancy rates after in vitro fertilization. Hum Reprod 15:616-620, 2000.
  4. Tang OS, Ng EHY, So WWK and HO PK: Ultrasound-guided embryo transfer: a prospective randomized controlled trial 16:2310-2315, 2001.
  5. Sharif K, Afnan A, and Lenton W: Mock embryo transfer with a full bladder immediately before the real transfer for in-vitro fertilization treatment: the Birmingham experience of 113 cases. Hum Reprod 10:1715-1718, 1995.
  6. Lewin A, Schenker JG, Avrech O, et al: The role of uterine straightening by passive bladder distensión before embryo transfer in IVF cycles. J Assist Reprod Genet 14:32-34, 1997.
  7. Lindheim SR, Cohen MA, and Sauer MV: Ultrasound guided embryo transfer significantly improves pregnancy rates in women undergoing oocyte donation. In J Obstet Gynaecol 66:281-284, 1999.
  8. Goudas VT, Hammitt DG, Damario MA, Session DR, Singh AP, Dumesic DA: Blood of the embryo transfer catheter is associated with decreased rates of embryo implantation and clinical pregnancy with the use of in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 70 878-882, 1998.
  9. Mansour R, Aboulghar M, Serour G: Dummy embryo transfer: a technique that minimizes the problems of embryo transfer and improves the pregnancy rate in human in vitro fertilization. Fertil Steril 54:678-81, 1990.
  10. Waterstone J, Curson R, Parsons J: Embryo transfer to low uterine cavity. Lancet 1991;337:1413; Nazari A, Askari HA, Check JH, O´Shaughnessy A. Embryo transfer technique as a acuse of ectopic pregnancy in in vitro fertilization. Fertil Steril 60:919-21, 1993.
  11. Noyes N, Licciardi F, Grifo J, Krey L, Berkeley A: In vitro fertilization outcome relative to embryo transfer difficulty:  a novel approach to the forbidding cervix.  Fertil Steril 72: 261-5, 1999.
  12. Wisanto A, Janssens R, Deschact J, Camus M, Devroey P, Van Steirteghem AC: Performance of different embryos catheters in humans in IVF. Fertil Steril 52:79-84, 1989.
  13. Lesny P, Killick S, Robinson J, Maguiness S: Transcervical embryo transfer as a risk factor for ectopic pregnancy. Fertil Steril 72(2): 305-8, 1999.
  14. Lesny P, Killick S, Tetlow RL, Robinson J, Maguiness S: Embryo transfer – can we learn anything from the observation of junctional zone contractions? Hum Reprod 13:1968-74, 1998.
  15. Schoolcraft WB, Surrey AS, and Garner DP: Embryo transfer: techniques and variables affecting success. Fertil Steril 76: 863-870, 2001.
  16. Nabi A, Awonuga, A, Birch H, Barlow S, and Stewart B: Multiple attempts at embryo transfer: does this affect in-vitro fertilization treatment outcome?  Hum Reprod; 12(6)1188-1190, 1997.
  17. Lavie O, Margalioth EJ, Geva-Eldar T, Ben-Cherit A: U/S endometrial changes after IUI: a comparison of two catheters. Fertil Steril 68:731-4, 1997.
  18. Al-Shawaf T, Dave R, Harper J, Linehan D, Riley P, Craft I: Transfer of embryos into the uterine cavity: how much do technical factors affect the pregnancy rates? J Assist Reprod Genet 10:31-6, 1993.


Tabla nº 16-1. Ventajas e inconvenientes de la transferencia embrionaria con visión ecográfica transabdominal.

                        Ventajas.

                     Inconvenientes.

Convierte un procedimiento ciego en un procedimiento bajo control con imagen.
Necesita un segundo operador.
Facilita las transferencias complejas ya que permite la visión del canal cervical y de la cavidad.
Encarece el procedimiento.
Permite usar cánulas más blandas.
Consume más tiempo.
La vejiga llena facilita ciertas transferencias
Es más molesto para la mujer, ya que precisa retener la orina para mantener la vejiga llena.
Evita el riesgo de tocar el fondo uterino
Dificulta las transferencias con sedación, porque precisan el llenado de la vejiga con una sonda de Foley.
Confirma que el catéter ha penetrado en la cavidad de los úteros con un cérvix elongado.

Permite maniobrar en el canal cervical y en la cavidad

Permite la observación de lesiones en el endometrio

Permite la observación de los ovarios

Permite observar si existe líquido libre en la cavidad uterina

Permite ver si existe líquido libre peritoneal




Tabla nº16-2. Características de los pacientes y de los ciclos basado en la dificultad de la transferencia.


Todos los
pacientes
(n=2263)
Transferencia fácil
(n=2157)
Transferencia difícil
(n=106)
P
Edad
36,3 (4,4)
36,3 (4,4)
35,7 (4,0)
NS
Ovocitos recuperados
11,0  (5,5)
11,0 (5,5)
10,9 (4,8)
NS
Dos pronúcleos
6,7 (3,9)
6,7 (3,9)
6,7 (3,9)
NS
Embriones Transferidos
3,5 (1,1)
3,5 (1,2)
3,4 (1.0)
NS
Todos los datos se muestran como medias con la desviación estándar entre paréntesis.


Tabla nº16-3. Resultados gestacionales basado en el grado de dificultad de la transferencia

Fácil
Difícil
P
Gestación bioquímica
1246/2157 (58%)
47/106 (44%)
,01
Gestación clínica
969/2157 (44,9%)
37/106 (34,9%)
,04
Gestación evolutiva
914/2157 (42,3%)
33/106 (31,1%)
,04
Gestación bioquímica definida como β-hCG> 5mIU/mL. Gestación clínica definida como la existencia de latido cardíaco. Gestación evolutiva definida como  aquella> 20 semanas.


Tabla nº 16-4. Características de las pacientes y de los ciclos basado en el tipo de catéter.


Todos los
pacientes
(n=2263)
Tomcat
(n=2166)
Wallace
(n=97)
P
Edad
36,3 (4,4)
35,6 (3,7)
36,3 (4,5)
NS
Ovocitos recuperados
11,0 (5,5)
10,9 (5,7)
11,0 (5,5)
NS
Dos pronúcleos
6,7 (3,9)
6,9 (4,1)
6,7 (3,9)
NS
Embriones transferidos
3,5 (1,1)
3,5 (1,1)
3,5 (1,2)
NS
Todos los datos se expresan como medias con la desviación estándar entre paréntesis


Tabla nº16-5. Resultados gestacionales basado en el grado de dificultad de la transferencia

Fácil
Difícil
P
Gestación bioquímica
1246/2157 (58%)
47/106 (44%)
,01
Gestación clínica
969/2157 (44,9%)
37/106 (34,9%)
,04
Gestación evolutiva
914/2157 (42,3%)
33/106 (31,1%)
,04
Gestación bioquímica definida como β-hCG> 5mIU/mL. Gestación clínica definida como la existencia de latido cardíaco. Gestación evolutiva definida como  aquella> 20 semanas.


Tabla nº 16-6. Resultados gestacionales basado en el tipo de catéter.


Wallace
Tomcat
P
Gestación bioquímica
1249/2166 (57,7%)
44/97 (45,3%)
,02
Gestación clínica
971/2166 (44,8%
35/97 (36,1%)
,09
Gestación evolutiva
914/2166 (42,2%)
33/97 (34,0%)
,11
Gestación bioquímica definida como β-hCG > 5mIU/mL. Gestación clínica definida como la existencia de latido cardíaco. Gestación evolutiva definida como  aquella> 20 semanas.


Tabla nº16-7. Resultados gestacionales basado en la presencia de moco, sangre o la presencia de un embrión retenido en el catéter.

Moco dentro del catéter
Moco fuera del catéter
Sangre dentro del catéter
Sangre fuera del catéter
Embrión retenido
Gestación bioquímica
13/24 (54,2%)
52/98 (53,1%)
 30/60 (50,0%)
30/57 (52,6%)
16/32 (50,0%)
Gestación clínica
7/24 (29,2%)
36/98 (36,7%)
26/60 (43,3%)
22/57 (38,6)
12/32 (37,5%)
Gestación evolutiva
6/24 (25,0%)
34/98 (34,7%)
20/60 (33,3%)
21/57 (35,7)
12/32 (37,5%)
Gestación bioquímica definida como β-hCG> 5mIU/mL. Gestación clínica definida como la existencia de latido cardíaco. Gestación evolutiva definida como  aquella> 20 semanas.


Tabla nº16-8. Resultados gestacionales.

Gestación sí (n)
Gestación no (n)
p
Sangre en cánula: no
54,5% (90)
45,5% (75)
NS
Sangre en cánula: si
50,9% (27)
49,1% (26)
NS
Moco en cánula no
52,9% (36)
47,1% (32)
NS
Moco en cánula: si
64,4% (38)
35,6% (21)
NS
La presencia de sangre y/o moco en la cánula no influye negativamente en 

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